近日，市医保局印发了《滁州市非住院医疗机构纳入职工门诊统筹定点有关工作的通知（试行）》（滁医保秘〔2024〕24号）（以下简称《通知》），现将有关问题解读如下：

一、政策出台背景

为进一步提高基本医疗保险门诊保障水平，充分发挥定点医疗机构就医购药的便民可及作用，减轻住院定点医疗机构门诊统筹保障运行压力，更好满足广大参保患者就近就医购药需求，决定扩大职工门诊统筹医疗机构的范围，将符合条件的非住院医疗机构提供的医药服务纳入门诊统筹保障范围。

二、政策依据

根据《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》、《关于进一步优化安徽省职工基本医疗保险门诊统筹保障政策的通知》要求，结合我市实际，在充分征求意见的情况下出台《滁州市非住院医疗机构纳入职工门诊统筹定点有关工作的通知（试行）》。

三、主要内容

（一）纳入条件。

非住院医疗机构纳入职工门诊统筹定点应当符合以下条件：

1.已纳入医保定点协议管理满1年。

2.具备医疗机构信息管理系统、财务软件、医保信息系统接口改造条件并可实现药品、耗材和器械“进销存”电子化管理。

3.由属地医保经办机构按《通知》附件2《滁州市非住院医疗机构职工医保门诊统筹定点资质评估表》组织开展评估，医疗机构的基本指标应当全部合格且评价指标达到85分及以上。

（二）纳入程序

按照属地管理、平等自愿的原则，由非住院定点医疗机构提出书面申请后，按资料审核、现场评估、协商谈判等程序组织开展好纳入工作。

（三）相关要求

1.门诊统筹保障定点医疗机构应严格执行实名就医制度，为参保人员提供门诊保障医药服务时，须核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况为他人代购药品的应出示本人和被代购人有效身份凭证。

2.参保人员在门诊统筹保障定点医疗机构可凭医保电子码或社会保障卡直接结算，参保人员只需支付应由个人负担的费用，应由医保统筹基金支付的费用由医保经办机构与门诊统筹保障定点医疗机构直接结算。

（四）加强基金监管

充分运用智能监管系统、实地稽核、飞行检查、引入第三方监管力量等办法，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查。严厉打击门诊统筹保障定点医疗机构欺诈骗保等违法违规行为，强化对门诊统筹基金的监管，确保医保基金安全合理使用。加强医疗保障定点协议管理，对违反医疗服务协议的，严格按照协议约定处理。对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，由医保行政部门依法追回医保基金，实施行政处罚，情节严重的移交司法机关依法追究刑事责任。

解读部门：滁州市医疗保障基金管理中心          

联 系人：李欣          

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